【背景鏈接】

新農合資金是農民看病的“保命錢”。然而，貴州省畢節市、黔東南州、六盤水市等數個市州，近期公布了對新型農村合作醫療基金使用情況專項監察的結果，發現從縣級醫院到鄉鎮衛生院、村衛生室及私立醫院等不同類型醫療機構，均不同程度存在套取、騙取新農合資金行為，甚至醫患合謀騙保。醫療機構騙保手段五花八門。塌方式集體淪陷的現象突出。

【標準表述】

[暴露出的問題]

騙保既對國家有關福利政策和制度以及社會的公平正義構成了戕害，又讓我國醫療制度的聲譽嚴重受損。首先需要明確，騙取醫療保險基金的做法是違法行為，必須要進行嚴懲。

除了嚴懲之外，我們更應該反思當下的醫療體制。在我國幾乎所有的醫院都是以追逐利潤為出發點的，因此，為了利益做出不法行為就是非常普遍的現象。鐘南山院士曾講，“現在大醫院都在拼營業額，而不是拼搶救率?！贝筢t院如此，小醫院為了生存抑或是多發點獎金與福利，也便更想通過造假的辦法套現?？梢哉f，只要我國的醫院仍然以盈利為目的，像企業那樣重視營業額和利潤，只要國人的醫療成本增速超過GDP和國民收入的增速，無論醫保的報銷比例如何提高，都會讓所有的錢流入這個最不該以營利為目的的行業之中。

[原因分析]

新農合資金的蠶食和監管存在短板有關：

身份和責任缺失，讓監管主體不明確。新農合資金的監管者，一是衛生行政部門，二是新農合管理辦公室。前者是醫院的上級部門，后者雖有監管責任，但從性質上講，資金不屬于合管辦，他們只是代管而已，出了問題是當事人的責任，盈虧也與己無關，不影響前途和收入，不像商業保險公司，保費監管失靈，則公司收入和職工待遇都受影響。

方法和手段缺失，讓監管難以下手。住院病人在醫院直報，多仰仗醫院的自覺或自查;門診、外地就醫、慢性病等，憑單據到合管辦報賬，又都是結果監管，但騙保都存在于診療過程當中，不深入到診療過程，就無法防患于未然，就會有人拿著“既定事實”去碰運氣，假如結果審查也查不出，就容易讓人找到漏洞，從而形成“經驗”，在圈子內爭相效仿。

技術和人員缺失，讓監管窮于應付。合管辦的審核員人手缺乏，應付不了海量的診療項目，且技術能力有限。明目張膽的騙保行為雖然常見，但帶有技術含量的隱性騙保，更為多見且更難查處。

[參考對策]

對此專家建議：

第一，醫保部門不僅需要通過信息技術等手段，對醫保報銷進行精細化審核，更要對醫保數據進行研究分析，盡快轉型為專業性醫保經辦機構，創新監管方式，以有效遏制騙保亂象。另一方面，通過引入市場化機制進行報銷目錄管理、慢病管理、診療計劃以及付費方式管理等，著力提高醫保監管的能力。需要更多地引入社會監督機制，因為只要醫患雙方串通一氣，監督就無從談起。同時，應把醫保基金的使用情況定期向社會進行公布說明，要加強對醫保資金的審計，并公布審計報告。只有開辟更多渠道，讓社會公眾能夠監督醫保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。

第二，強化權力運行的監督和約束機制，把權力關進制度的籠子，建立健全新農合資金監管、巡查、抽查等制度，定期交流輪崗，防止權力過分集中、干部長期握權，從根本上切斷供求關系背后的利益鏈條。暢通基本藥物采購信息平臺，對在基本藥物生產、流通、使用、報賬、匯款等環節暴露出的問題，要加衛生行政主管部門的頂層監管。建立健全內部監督制度，對工程建設、藥品、設備、器械采購等方面的重大決策和大額資金使用，嚴格實行領導班子集體討論決定制度，防止“一言堂”。

第三，治標更要治本，杜絕“醫院騙?！辈粌H要完善司法解釋、強化監督執法，更要繼續推進醫改，徹底打破“以藥養醫”的困局，讓醫院可以通過正規途徑掙錢，摒棄歪門邪道，為醫療衛生行業營造一個風清氣正的環境。