為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發癥發生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個省(市)開展糖尿病管理模式推廣項目。為指導各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結合當地特點，創建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經驗。

一、目標

(一)總目標。

推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

(二)具體目標。

1.建立規范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發癥篩查率提高10-20%，血糖控制達標率提高10-20%，居民糖尿病知識知曉率提高30%。

2.開展糖尿病慢性并發癥篩查，了解本地區慢性并發癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發癥的發生。

3.建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。

二、任務和措施

(一)明確綜合醫院、社區衛生服務機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。

(二)建立綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學科的聯合診療團隊;社區衛生服務機構要設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等;疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。

(三)建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進修、培訓和學術研討等服務，指導社區規范執行項目技術標準;疾病預防控制機構要對社區醫護人員開展營養、運動和心理等相關知識的培訓。

(四)探索糖尿病健康促進新方法。社區衛生服務機構要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力;推廣適宜技術，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣。

(五)建立糖尿病患者數據管理信息系統，使綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構能夠實現數據共享，綜合利用基本信息。

三、項目評估和質量控制

(一)定性方法。

通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務需求，社區糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。

(二)定量方法。

通過問卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數據分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”(知曉率、達標率、并發癥篩查率)及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據。

(三)質量控制。

項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導檢查，每年進行1次工作總結。

四、組織結構和職責

(一)組織結構圖。

(二)國家項目領導組職責。

1.審批項目計劃、預算和決算。

2.監督項目進展。

3.舉行項目階段性論證會、協調會等。

(三)國家項目專家組職責。

1.負責指導、論證并確定項目技術內容。

2.負責編寫培訓教材。

3.監督評估項目的進度和質量。

(四)國家項目工作組職責。

1.制訂項目工作計劃。

2.負責項目各方的聯絡和協調。

3.負責起草和整理項目文件。

4.掌握項目工作進度，督促項目工作。

(五)推廣地區項目工作組職責。

1.組織實施項目工作。

2.根據各地區實際，創新和推廣適合當地的管理方案。

3.提供項目所需的行政及技術支持，確保項目順利進行。

4.檢查督導項目工作。

五、項目進度計劃

(一)年10-12月：制訂項目實施方案和技術標準、建立數據庫、現場培訓和基線調查。

(二)年1月-年7月：規范化管理、干預、督導、指導和經驗交流。

(三)年1-8月：評估和總結。

六、項目督導和考核指標

(一)督導方式。

1.項目工作組和項目專家組督導。

2.在項目工作組的指導下，各項目地區實行交叉督導。

(二)考核指標。

1.綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。

2.糖尿病管理指南和技術標準執行情況。

3.醫生、護士接受培訓、進修情況。

4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發癥檢查率。

5.應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。

6.開展項目實踐與研究，發表學術論文、學術交流情況。

七、項目經費管理

(一)項目經費由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。

(二)每省(市)項目經費為30萬元，項目開始后先支付10萬元，剩余20萬元將根據項目進展和年度考核情況逐年下撥。

(三)項目經費主要用于項目管理工作，各項目點應利用國家基本公共衛生服務項目費用，做好糖尿病防治工作。